El nivel de calidad en la sanidad española es desconocido. Entonces… ¿cómo puede estar bajo control?

En el desempeño de sus funciones, los profesionales sanitarios pueden cometer errores involuntarios, algunos de los cuales son mortales. En los EE.UU. se ha publicado que hasta 100.000 pacientes mueren cada año por errores involuntarios provocados por el propio sistema hospitalario norteamericano. Esto los convierte en una de las principales “enfermedades” de la humanidad.

La comunidad sanitaria norteamericana lo ha comprendido y ya se han tomando medidas políticas e institucionales destinadas a aumentar la seguridad de los pacientes.  Se están aplicando herramientas como el Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) y Poka-Yokes en los hospitales norteamericanos para identificar los riesgos potenciales y eliminar las causas.   

En países como España, sin embargo, no hay datos fiables de la mortalidad por errores (para estimar la mortalidad en España se podría aplicar la tasa poblacional norteamericana arriba indicada). En realidad, en el sistema legal español hay ambigüedad y confusión conceptual entre el error involuntario y la negligencia profesional, imposibilitando que salgan a la luz los errores involuntarios. Solo hay tímidas iniciativas y la mayoría de ellas se centran en la sensibilización del personal sanitario, como si los errores fueran voluntarios.

Confusión entre errores involuntarios y negligencia profesional

Para entender la diferencia entre error involuntario y negligencia profesional, analicemos un accidente de tráfico que tuve hace unos años.  En una avenida ancha de una ciudad, estaba conduciendo por el carril de en medio. El límite de velocidad era 60km/hora y conducía por debajo del límite.   De repente cruzó un coche en una pequeña intersección invisible y choqué contra él. Afortunadamente no fue un accidente grave.  No entendía por qué se metió este señor en mi camino. Miré bien a mi alrededor y encontré un semáforo en rojo, pero el poste del semáforo estaba en la acera y no lo había visto. El semáforo, al no tener un brazo horizontal extendido, no era visible a un conductor del carril del medio, quien tiene la obligación de mirar hacia adelante y no distraerse mirando las múltiples señales de la acera.  Si yo hubiera visto el semáforo en rojo y hubiera conducido sin parar, podríamos decir que había sido una negligencia mía por haber incumplido una norma de tráfico. Si hubiera conducido a una velocidad mayor de la permitida, también uno podría argumentar que al conducir muy rápido no me dio tiempo de percibir la presencia del semáforo.  En mi caso la velocidad era legal, y la voluntad de parar frente al semáforo en rojo firme.  Lo que falló fue el diseño de la señalización.  Este es un ejemplo claro de error involuntario. Cuando el error es involuntario, no es resultado del comportamiento de una persona concreta, porque es probable que le suceda lo mismo a otra.  En este caso yo fui una víctima, no un culpable por negligencia.

En la sanidad la situación es mucho peor, y en muchos casos no podemos ni siquiera saber si un error mortal es debido a un error involuntario o a una negligencia, ya que tenemos todavía por delante muchas carreteras sin señalizar, carriles sin pintar y velocidades de transito por definir. Por lo tanto el problema de inseguridad de los pacientes es principalmente organizativo.  Solamente cuando hayamos señalizado las carreteras, los semáforos sean visibles, las velocidades estén definidas, y los radares para detectar la conducción temeraria bien colocados, podremos identificar los casos de negligencia. En este proceso de mejora organizativa, afortunadamente, también habremos bajado casi todos los errores involuntarios.  Las negligencias son muy pocas comparando con los errores involuntarios.

En los EE.UU. dónde hemos dicho que hay hasta 100.000 muertos al año por errores, recordamos que hay mucha presión legal y se pagan las negligencias muy caras, con indemnizaciones millonarias.  Por este motivo, en EE.UU. se ha tomado una iniciativa política que permite a los profesionales reportar los errores involuntarios con protección legal, con el objetivo de evitar la recurrencia del mismo tipo de error, mejorando la organización del proceso afectado.             

En la evolución conceptual de la gestión de la calidad industrial, hace décadas si una pieza salía defectuosa de la fabrica, el empresario echaba al operario “a la calle”.  La industria con el tiempo aprendió que un proceso es más que un operario, y que para prevenir defectos hay que hacer el proceso “a prueba de error”. Al despedir al operario, la organización no entiende qué es lo qué ha pasado realmente en el proceso; sus procesos permitirán a otros operarios fabricar piezas con el mismo defecto. Se entendió entonces que el defecto es responsabilidad de la organización, no del operario, y que para evitar los defectos hay que asegurar que el material, la maquina, y la metodología (protocolos) son capaces de evitar errores involuntarios. En la sanidad española, sin embargo, todavía se señala con el dedo a los operarios cuando suceden fallos en los procesos (por ejemplo, en el caso del bebé Rayan del hospital Gregorio Marañón, todos los medios de comunicación y la dirección del hospital señalaron a la enfermera como culpable).  Hay un largo camino por recorrer antes de que podamos conseguir esta evolución conceptual en la gestión de la calidad en la sanidad.  

“Que los pacientes no miren con malos ojos a los profesionales sanitarios ni les traten mal. Solo cabe agradecimiento. Los profesionales sanitarios no son responsables del desorden organizativo actual del sistema sanitario español. También son víctimas.  En realidad, gracias a su sobreesfuerzo, se compensa el desorden organizativo actual para que la atención pueda continuar con buen fin”.

Trabajar con desconocimiento de los resultados de la calidad es disparar a “ciegas”

En cualquier sector, la calidad se mide por la cantidad de los “defectos” que afectan a los usuarios finales.  Por ejemplo, si consideramos el transporte aéreo,  hay 0,45 accidentes por cada millón de vuelos.  Estaríamos hablando de un valor inferior a 1 accidente por cada 2 millones de transportes realizados.  Esto no es una casualidad, sino fruto de un desarrollo y control de los procesos que permite evitar los errores involuntarios y fallos del equipo. El mismo sector, sin embargo, la gestión de los equipajes tiene un nivel de defectos entre 6000  y 7000 pérdidas por millón de equipajes. Estas cifras muestran que los errores humanos pueden ser evitados hasta el nivel que nos interesa.  Como la vida humana no está en juego, la industria de la aviación no se ha interesado  por reducir los errores con el equipaje. Cuando se trata de la seguridad de los pasajeros, sin embargo, el mismo sector es capaz de eliminar los errores casi hasta la inexistencia.  

En la sanidad, para medir la calidad con datos reales, deberíamos estar hablando de errores diagnósticos, errores de prescripción, errores de administración de tratamientos, eficacia de tratamientos para cada técnica terapéutica y de las toxicidades no esperadas.  Estos datos no son sistemáticamente medidos en la mayoría de las organizaciones sanitarias.  Es posible que algunos investigadores hayan hecho estudios puntuales con interés científico, pero para gestionar la calidad de nuestros procesos, en cada uno de los procesos de cada una de las organizaciones, tenemos que sistemáticamente medir, analizar y mejorar sus resultados, ya que las variabilidades dependen de cada proceso de cada organización.     
 
En la sanidad hay errores diagnósticos (algunos estudios estiman hasta un 7%), hay errores en prescripción, en preparación de medicamentos y en su administración (estudios muestran 40 errores importantes de administración al día en cualquier hospital de 200 camas), y hay pérdida, o no disponibilidad, de historias clínicas de pacientes a la hora de prescribir el tratamiento.  Sabemos que en cualquier proceso hay una variabilidad y seguramente no se cura a todos los que se puede curar.  Hay toxicidades no esperadas indicando posibles fallos en el proceso terapéutico. Si no medimos toda esta información y si no analizamos las causas de estos errores, nunca podremos estar seguros de que estamos trabajando con la calidad adecuada.

Si no conocemos la relación entre los pacientes que cada técnica puede curar, según la literatura científica, y los que realmente estamos curando, estaremos disparando a “ciegas” y no podremos decir que la calidad de nuestro trabajo es conocida y controlada.

El paciente espera que se le diagnostique sin errores y se le aplique la mejor opción terapéutica disponible, que no haya errores en la prescripción, en las preparación farmacéutica, ni en la administración del tratamiento. Espera que se le atienda con la rapidez necesaria cuando el tiempo puede alterar las posibilidades de curación y supone que su historial médico es correctamente difundido entre los profesionales que le atienden para que no haya errores. Sin embargo, los pacientes no saben que pueden existir variabilidades en nuestros procesos, y no saben que a algunos de ellos les pueden tocar sufrir uno de los fatídicos errores involuntarios. Él paciente simplemente supone que existe un nivel de perfección, que sabemos que es imposible, y al no tener los conocimientos clínicos necesarios no exige nada; simplemente se entrega a los profesionales y confía.

La confianza y la entrega incondicional del paciente nos obliga a planificar y gestionar bien nuestros procesos, minimizando su variabilidad, eliminando los riesgos potenciales, e imposibilitando la aparición de los errores involuntarios mediante Poka-Yokes. Para que los procesos sean libres de la posibilidad de errores involuntarios, y para quedarnos con la conciencia tranquila, hemos de exigir un grado alto de perfección en la manera en que organizamos nuestra actividad clínica. En un proceso asistencial, un médico individual, o una enfermera, tiene poco tiempo, autoridad, conocimiento de la herramienta organizativa, o recursos para eliminar los errores involuntarios.  Dicho de otra manera, la responsabilidad ética de eliminar el riesgo de los errores involuntarios y controlar la eficacia de los tratamientos recae principalmente en los políticos y gestores, ya que son ellos los que gestionan los recursos y toman decisiones organizativas.

Para un análisis profundo de los problemas de la sanidad y las propuestas de mejora, lea el libro “El desorden sanitario tiene cura.  Desde la seguridad del paciente hasta la sostenibilidad del sistema sanitario con la gestión por procesos”, escrito por el autor de este artículo, Rajaram Govindarajan (El libro es de la editorial Marge Medica Books y saldrá a la venta en breve).  El libro incluye el análisis del caso del bebé Rayan del hospital Gregorio Marañon. Rajaram Govindarajan también ha interpretado ISO9001 para la sanidad en su libro “La excelencia en el sector sanitario con ISO9001” publicado por McGraw-Hill Interamericana en 2007.

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Rajaram Govindarajan es Auditor de S.P.G. (www.certificadoiso9001.com) y está implantando en SPG la política de “añadir valor” mediante las auditorias de ISO9001 de modo que sus clientes generen la cultura de la calidad.

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